作者：曹健;来源：健康界美国医院有限公司(HCA)是全球最大的营利性连锁医院运营商，发展之路可谓传奇，三度IPO两度退市，年营收最高曾达500亿美元，其并购连锁、资本运作的历程值得中国同行借鉴。美国庞大的医疗
作者：曹健;来源：健康界
美国医院有限公司(HCA)是全球最大的营利性连锁医院运营商，发展之路可谓传奇，三度IPO两度退市，年营收最高曾达500亿美元，其并购连锁、资本运作的历程值得中国同行借鉴。
美国庞大的医疗市场和相对完善的医院体制造就了许多大型医院集团，最具有代表性的美国医院有限公司(简称“HCA”)是世界上最大的私有卫生服务机构运营商。HCA的发展之路，非常值得我国各类医院集团学习和借鉴。
并购之路
1968年，Thomas Frist医生带领一个内科医生团队在田纳西州的纳什维尔建立起了公园景观医院(Park View Hospital)，这就是HCA的前身。HCA作为营利性医疗机构的成长神话，到目前仍然无人超越。无论是其发展的起起落落还是三度IPO两度退市的资本运作经历，对我国医疗产业来说都给予了很多的启示。
HCA主要经营医院、独立的外科诊疗室、透视成像诊疗中心、肿瘤放射治疗中心、康复理疗中心及美国各种不同的保健设施。公司设有普通医院和急诊医院，向住院病人、重症患者、心脏病患者等提供药物和手术治疗以及紧急救治服务。截至2012年末，公司已在英国、瑞士等20个国家拥有163家医院和109个独立的诊疗中心，其市场份额占全美第一。
在20世纪60年代中期，Frist医生和其他公园景观医院的内科医生都逐渐意识到，医院需要专业的管理团队，一方面负责运营、发展医院，另一方面能够对外筹措支持医院技术进步而需要的资金。于是在1968年，Frist医生、Jack C.Massey、Thomas Frist二世便成立了他们自己的医院管理公司，这就是HCA。
不久，HCA决定通过兼并方式来扩展其商业利益，目的在于创建大规模的经济实体，也是为了在全美范围内提高社区的医疗卫生质量。HCA与各地的内科医生紧密合作，并采取了创新性的业务实践来提高服务质量和降低成本。HCA成长迅速，不但在社区建立新的医院，收购一些健康服务机构，还托管了其他的健康机构。HCA运用其资本优势、专业的管理技能以及医疗背景，重点发展了一批引领市场的核心医院，这一策略直到今天仍在运用。
1969年，当时已拥有11家医院的HCA开始正式向公众提供服务，到当年末，又并购了15家医院，至此病床达到了3000张。20世纪80年代早期，在HCA成功收购了综合护理有限公司、综合健康服务公司、国际医院联合会公司以及健康护理公司后，其战略重心转向了下属机构的功能合并。1987年，HCA集团达到了规模扩张的巅峰，下属医院创纪录的发展到463家。在其鼎盛时期，HCA的市值超过500亿美元，拥有约28.5万名雇员，旗下有350多家医院、145个门诊外科中心、550个家庭护理机构以及一些其他的附属企业。
从发展阶段来看，HCA的发展经历了形成、发展、成熟以及转型提升四个阶段。发展前期(形成阶段+发展阶段)，随着Medicare及Medicaid的覆盖带来的医疗服务需求的大幅增加，HCA进行大规模的并购扩张以抢占市场份额，形成规模效应，1970年—1986年HCA市值上涨12倍，而同期标准普尔仅上涨2.5倍;发展后期(成熟阶段+转型提升阶段)，HCA开始剥离部分非核心资产，发展方向由外部扩张的发散型模式转变为内部整合的集约型模式，着重于提高运行效率和改善盈利能力。
高利润之谜
《福布斯》杂志2010年调查显示，全美共有24家规模在200张床位以上的医院，营运利润在25%以上。全美利润最高的25家医院中，营利性连锁医院占据了其中的15个席位，其中营运利润率最高的弗拉沃斯医院(Flowers Hospital)利润率高达53%。HCA旗下共有10家医院榜上有名，包括营运利润率达到26%的达拉斯医学城医院(Medical City Hospital)。
HCA的成功，首先归因于其在细分领域的合理定位和对医疗行业本质的精准把握。HCA选择内科和住院服务为主攻方向，与美国的医疗支出结构高度吻合。2006年的数据显示，美国的医疗支出占GDP的比例约16%，其中，医疗支出的31%流到住院疗养，21%归内科服务，10%花在购买药物，8%为护老服务，7%属行政费用，其余23%归入其他项目里，包括实验室诊断服务、制药业、医疗器具生产商等。HCA的这一定位，为规模化发展提供了足够的空间。近年来，随着规模的扩大，HCA的服务项目也不断丰富，介入外科创伤、精神康复等领域。
对于HCA所取得的较高收益，有四种解释：第一、营利性医院连锁，正如所有商业企业一样，其目标在于财务收益，因此较其他不重点关注利润的公立医院更加节约成本;第二、在HCA的商业策略中，要盈利就倾向于回避那些不赚钱的服务项目和不能为医院带来收益的患者，他们将这部分成本转向公共医疗服务系统;第三、营利性医院能够更灵活地重新策划其管理和服务，或裁减员工;第四、大型的营利性医院连锁使医生有了使用这些医院来盈利的动机。
HCA在吸引优秀医生方面，也是采用了各种方式。首先，邀请医生成为下属健康服务机构的股东，这些机构包括医院、流动外科中心、诊断性机构、家庭护理机构以及康复和物理治疗机构;其次，HCA在医疗数据共享上的巨大投资也得到了从医院到医生的热烈欢迎;最后，在很多地方，HCA提供给医生的办公室空间，往往更加方便且价格较低。
另一方面，HCA通过将医生引入一个整合的网络之中，成功地回避了伦理和法律关于利益冲突的约束。在美国的伦理学指南中，同时也在联邦和州反回扣法律的约束下，医生(存在一些例外情况)不能将患者转送到与其本身有直接利益关联的机构。然而，在联邦“安全港湾”规定下，HCA获得了引人注目的特例：医院由一个市值5000万美元以上的上市公司所拥有，作为该公司股东的医生在患者转诊中不受该限制。也就是说，如果某一位医生持有HCA的股票，那么向HCA旗下任一家医疗机构转诊病人都是合法的。
HCA在一系列策略的引导下，逐步建立起一个强大的会诊网络，并成为主导医疗市场最重要的力量之一。
下属医院要贴近所在地
作为全球最大的医院集团，HCA的管理模式则是实行分支医院的自主管理。即每个医院都有一个首席执行官、首席护士长和首席财务官。这样就可以很容易的由两个到三个人运营整个医院。HCA的每家医院都通过自身的条件来设定自己的运营目标，董事会并不干预每家医院的日常经营。HCA统一向下属医院提供支持和资源，如IT医疗系统，而医院管理决策则由管理团队根据当地实际情况制定。
HCA在其发展战略中要求各下属医院要更加贴近于医院所在地区的需求。HCA认为“公司的核心价值在于每一个子公司和每一个社区。这一价值正是由地区化的设想、战略及市场繁荣所创造的，而不是由公司化的市场销售、品牌战略、广告手段或是千篇一律的掠夺性战略带来的”。在其公司文化“我们的使命，首先是关注并改善人类的生命质量，在这种认知下，努力奋斗以在我们服务的社区中提供优质有效的保健服务”中，也明确表明了公司以努力服务社区为使命。
为此，HCA制定了以下的发展策略：第一、提高对子公司(即分支医院)的利用率;第二、保证所有医院能够提供超越其病人及医师期望的高品质服务;第三、引进新的服务项目和吸引医师进一步发展并实现地区化战略;第四、在特定区域中加强与其他非营利性医院及营利性公司的战略合作关系;第五、与各州政府商议并解决一切遗留问题;第六、创立一个高素质的顾问小组来支持模型化，商谈并执行已达成的和约;第七、乐于拒绝不利于公众的和约;第八、评估并试用一到两个传媒化组织的服务(MPSO)。
HCA通过规模效应、并购、成本控制及提供高品质医疗服务等策略，构建了一个患者、医生、政府和股东四方共赢的局面。
患者利益至上
医疗行业的本质在于为患者提供高品质的服务，以挽救生命或减少痛苦。HCA抓住了行业的本质，即在患者利益至上的原则下，以低成本的方式提供高品质的服务。医院的收入取决于两个因素：一是患者数量(住院和门诊患者);二是患者平均收费水平。在收费水平趋于行业平均的情况下，要想增加医院收入只有靠赢得更多的患者。
良好的医疗服务及其口碑是赢得患者的重要基础，尤其是在美国的医疗服务产业状况下更是如此。HCA成立伊始，就定位于提供超越患者预期的高品质服务。其管理层认为，临床服务质量不仅有利于吸引优秀医生的加盟，更直接影响到患者的就医选择。为此，HCA在提升服务质量上不惜重金投入，包括招募优秀医生、升级医院信息系统和购置先进医疗设备。
HCA为提高医疗服务质量，从2006—2010年累计投入约75亿美元用于改善硬件设施及信息系统。穆迪投资者服务公司(Moody's)医疗保健类债券评级部门主管丽莎•戈登斯坦(Lisa Goldstein)认为“更好的疗效控制可以提升医院的财务表现，注重疗效的战略可以带来更高的市场占有率，更好地招募与留住医生的能力，更低的护士空缺与流动率，以及更好的财务表现”。目前，穆迪公司在为医院债务发行评级的时候，非常注重医院的临床疗效指标。
对医疗服务品质的不断追求，使得HCA在全美医疗界赢得了较高声誉。2010年3月，HCA在美国CMS临床核心素质测评中综合得分98.4分，高于95.3分的平均值，跻身全美一流医疗服务机构行列。2010年美国佛罗里达州医院质量排名前15名的医院中，HCA占据了13家;在科罗拉多州医院质量排名前15家医院中，HCA有6家医院上榜。同时，HCA还拥有极高的病人满意度，超过90%的住院病人表示，“如果需要再次住院，仍将选择HCA集团旗下的医院”。
2009年HCA的病床使用率在53%左右，高于竞争对手CHS和THC两家。位于肯塔基州路易斯维尔(Louisville)的美国医院名录公司认为，医院消费者对医疗服务提供方评价调查计划(Medicare's Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems survey)中的病人满意度得分与医院的盈利情况呈正相关，医院可以通过提供更高质量的医疗服务来实现更高的利润率，运营较好的公司往往让顾客感到满意。
对医生实施更多激励
高品质的医疗服务，不仅源于先进的设备和一流的信息系统，更依赖于诊疗技术过硬的医生团队。HCA以其雄厚的资金实力，为医生提供世界先进、操作简便的医疗设备，以及舒适方便的办公环境，并建立医疗数据库以支持医生专业上的发展，这些举措大大提高了医生对工作的热情和积极性。
更为关键的是，HCA为医生提供股权激励和充分的治理空间。股权方面，HCA邀请医生成为其分支机构的股东，这些投资包括医院、流动外科中心、诊断性机构、家庭护理机构以及康复和物理治疗机构。截至2011年2月11日，HCA的普通股股东669人，法人股股东一家，其余多为授予股权激励的管理层及业务骨干。
低价获得保险青睐
在美国，联邦及州政府、企业雇主是医疗市场的主要买单人。联邦政府提供的联邦医疗保险(Medicare)，是为65岁或以上人士、不足65岁但患有某种残障的人士及患有永久性肾脏衰竭的任何年龄人士提供的健康保险。州政府提供的州医疗辅助(Medicaid)，是为收入和资产有限的人士和家庭提供的健康保险。企业雇主为雇员购买的商业医疗保险占据医疗服务市场的大头，该保险由雇主买入，由保险公司与医疗机构结算。
2010年，在HCA的收入构成中，Medicare占其收入的30.5%，Medicaid占10.2%，雇主提供的商业保险占53.7%，仅5.6%来自个人支付(表-6)。因此，获得政府和保险机构的认可是HCA成功的关键。得益于规模化和精细化管理，HCA的治疗费用显著低于同行业竞争者，这让HCA赢得了政府和保险机构长期的稳定合作。对比美国前三大营利性连锁医疗机构可发现，医院规模与收费标准存在负相关(表-7)。最大的HCA治疗费用最低，规模稍小的CHS其次，规模最小的THC收费最高。低价使HCA赢得政府和保险机构的认可及持续支持，这也是公司成功的关键所在。
HCA的医院选址更加贴近社区化，便于患者就医，这也是美国医保机构和居民认可的原因之一。公司在创立之初，就着力于在全美范围内提高社区医疗卫生质量。为此，HCA制定了更加侧重于分支医院贴近所在地区患者需求的发展战略，并认为公司的核心价值在于每一个子公司和每一个社区。截至2010年末，HCA共有164家社区医院遍布全美21个州及英格兰，其中位于佛罗里达州和得克萨斯州就有74家社区医院。
低收费水平及社区化布局使得HCA在美国未来的医改中处于有利位置。目前，高支出、低效率、欠公平已成为美国医疗体系的三大积弊。为此，美国奥巴马总统推动的医改方案已于2011年3月获得众议院通过。该医改方案的核心是实现“全覆盖”和“低成本”，即通过适当的政府干预实现涵盖低收入者和无业者的全民医保，同时，通过调整医保支出结构，削减不必要开支，提高医保体系的运行效率。因此，拥有成本优势的HCA自然将成为新医改的受益者。事实上，HCA重点布局的佛罗里达和德克萨斯因居民收入水平较低，将是推动全民医保的重点区域。
注重投资者利益
规模效应显著。HCA的成长史就是一部医院扩张并购史，尤其是在早期阶段。公司的规模源自内生性扩张、并购以及参股。在鼎盛时期，HCA同时运营管理着463家医院。
公司在经历分拆和业务重整后规模有所下降，但HCA仍然是全美最大的连锁医院集团，无论旗下的医院数量还是营收规模，均超出第二、第三名的总和。
选择优质市场。HCA在市场容量快速增长的地区集中投入，如人口增速高于平均速度的地区，以及商业保险及Medicare覆盖百分比相对较高的地区(商业保险及Medicare是相对较好的付款人)都是公司的重点投入市场。
重点发展核心医院。HCA战略性地将大部分资源投入到核心的、盈利能力较高的医院。在HCA目前运营的全部医院中，盈利能力排名前15的医院(数量上仅占公司医院总数的9%)其收入占据到HCA总收入的28%;盈利能力前40的医院(占公司医院数量的25%)的收入占据了HCA收入总额的50%。
强力的成本控制。HCA采取灵活的用工政策，尽力压低人工成本。HCA的主要医务人员并非其雇员，而是在合同制下的兼职人员。截至2010年末，HCA共有医务人员19.4万人，其中有4.8万人为兼职。2010年，HCA人工成本占营业收入比例为40.7%。
HCA通过自建集团采购组织(GPO)Health Trust，不仅为集团自身，也为第三方提供所需的临床及非临床器材采购服务，提高与上游供货商的议价能力。Health Trust目前已拥有1411家会员医院及4713家会员诊所，年采购总额达180亿美元。同时，HCA回避了不盈利的服务项目，如疾病研究和医生培训服务等，还将不能为医院带来收益的患者转入公立或公益医院。这些措施都是HCA提升盈利水平的有效举措。
另外，HCA也在长期经营积累的基础上，实现产融结合，介入医疗事故保险领域。此举不仅有利于HCA最大化提高资金使用效率，同时对每宗病例提供5000万美元事故保险(行业一般为500万美元)的做法更加有利于维护医患间的和谐。
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