谁的医改?逃离大医院的医生们说
叶静 叶静

谁的医改?逃离大医院的医生们说

当两会代表们讨论医改时,让我们听听医改主角——医生们的心声:

当两会代表们讨论医改时,让我们听听医改主角——医生们怎么说:

1、“我希望老百姓在身边就能找到好医生。”——龚晓明(上海市第一妇婴医院医生,前北京协和医院妇产科医生)

2、“我希望给病人更好的服务”宋冬雷(上海德济医院院长,前华山医院神经外科主任医生)

3、“我希望更多的医生有机会迈出自由之路那一步”张强(上海沃德医疗中心首席血管外科专家)

多次医改未见成效时,他们走出公立医院,跳入市场化的河流,成为医改一线的实践者、推动者。

 

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出走的医生

文/ 叶静

作为一个群体,公立医院的医生们身陷对灰色收入的讨伐及医患纠纷中,并成为近年多起凶杀案的受害者。多次医疗改革未见成效,他们中的一小部分开始走出公立医院,跳入市场化的河流。借助互联网,他们建立了个人品牌。他们年富力强,技术高超,受到资本青睐。

他们正在用技术赢得医生的尊严并获取与之匹配的回报,但仍需要与公立医院更平等地竞争。把医改交给市场吧。


龚晓明:我为什么离开协和

口述:龚晓明(上海市第一妇婴医院医生,前北京协和医院妇产科副主任医师)

公立医院的价格由发改委管理。医生待遇很低,只能靠灰色收入来填补。这个行业很少有跳槽的,也很少有猎头挖人。公立医院人满为患,也没法用市场经济来调整它的容量。这是一种不合理的制度。多点执业制度,可以解放这些医生,在公立医院里面做公立医院的事,在私立医院里按照市场化的方式做。


互联网上的口碑

我很幸运,在还年轻的时候,就被很多病人知道,这受益于互联网。

在协和的时候,我开始在“好大夫”网上活跃。那时,我刚出门诊,病人较杂,我希望能找到更符合我要求的病人。后来科里要做肿瘤肌瘤方面的科研,我特意在网上吸引这个群体,符合条件的我会给他们加号,慢慢地这方面的病人就来了。后来加号的人越来越多,晚上12点发放预约加号,很多人还抢不到。再后来我发现了一个问题,病人以为我是子宫肌瘤方面的专家。

为此,我曾跟“好大夫”的技术总监有过争议。我说我一个刚出来的医生,怎么就成了专家,还在你们这儿排名第一?郎景和院士是我们妇产科公认的专家,但在你们网站上排名都没有,这不合理。“好大夫”的人解释说“郎景和是你们公认的专家,但是老百姓挂不到他的号,只能挂到你的号。他们认为你是专家,你就是我们的专家”。我就这样成了“专家”。

子宫肌瘤病人越来越多后,我就以这个为方向了。在互联网上,好口碑越多,来找你的病人就越多。

我有很多病源,但是手术的机会并不多。离开协和之前,通常都是晚上八九点开始做手术,十一二点左右结束。协和妇产科有很多专家,排在白天的都是年资比我高的。以此类推,如果有一天,我也熬到某一个位置,那后面的医生就排在后面,也别想上来。这与公立医院的体制有关,专家们几乎没有出口。

一个在大医院有很多病人的医生换一个医院,可能就没有一个病人,所以即便在公立医院里专家有太多手术,也还要把住这个位置,不会轻易给小医生做。手术费用可能不高,但能享受被人尊敬的感觉,有的也可能收红包。

公立医院的价格由发改委管理。医生待遇很低,只能靠灰色收入来填补。这个行业很少有跳槽的,也很少有猎头挖人。公立医院人满为患,也没法用市场经济来调整它的容量。这是一种不合理的制度。多点执业制度,可以解放这些医生,在公立医院里面做公立医院的事,在私立医院里按照市场化的方式做。

在协和的最后几个月,我开始尝试多点执业,去美中宜和出诊。理论上,多点执业应该给医院打报告,经医院批准,我没打,如果协和追究的话,这个行为不正大光明。以前院里也有人打过报告,被拒绝了,我不想再重复一次这个过程。我去意已决,打算辞职。

美中宜和创办时就曾经想让我加入。我对这家医院的过去有所了解,产科做的可以,但妇科没做起来,我去了以后,才开始有一些手术。

跟美中宜和签约后,我在自己的微博、微信上做了一些公告,一些粉丝说,原来你是做广告的,就取消了关注。后来一段时间我没再宣传,让美中宜和与好大夫签约,签约之后我才出诊。张强(见下文)出来以后,比较着急的事情也是让沃德与好大夫签约。不然的话,病人哪来?我在美中宜和每个礼拜出诊一次,大概看10个病人。

互联网的口碑替代了医生的市场营销。我曾劝说一个年资比我高很多的同事也去私立医院多点执业,他说那病人从哪里来呢?病人们信任的是协和这个庙,离开了这个庙,就没有了信任。这是一个很现实的问题,要脱离原有的价值体系,你需要一个新的空间和平台。

让医生流动起来

离开协和后,我并没有加入美中宜和。

我不太喜欢北京的冬天,空气质量太糟糕了。我去过深圳,没有合适的机会。后来,我去了上海。

允许多点执业,是我向医院方提出的唯一要求。通常多点执业被视为挣外快,大部分公立医院会说不行。你让公立医院里的专家放手,得有一个利益转移机制。

有一个院长说,龚晓明还没来,就想着要多点执业,这种人不能要。另一个院长说“可以”,于是我就去了上海市第一妇婴医院。这个院长很开明,思路很前卫。

我去的还是公立医院。多点执业,一方面可以让医生到私立医院去或者开设自己的诊所,市场化他的价值,另一方面还可以在公立医院培养学生。学生培养好了可以到全国各地去,到县一级医院去,这样县一级医院的水平才能提高。在全世界很多国家,病人们在家门口就能找到医生,而我们看病都往大医院跑,因为医生水平差异很大。问题的核心是如何培养均质合格的医生。

在私立医院,目前科研和教学还做不了,要推进改革只能在公立医院里。在协和,我不可能推动这一块改革,这么多年,都是专家带小医生做手术。我要找到一个更加开明的医院。这一切的基础是做好医生培训,如果医生培训做不好的话,医生的流动及自由执业,就没有了基础。这可能就是我要做的事。

以美国的陪训体系为例,妇产科住院医师毕业前,通常要求完成一定量的手术,然后可以独立开业。而在国内,小医生的培养要求不明确,通常只是写病历、与病人谈话、换药,干些零碎的活,熬到一定年资,获得相应职称,与手术直接关系不大。医生成长很慢,不同医院间的医生水平差异也很大。好多协和研究生,在协和待三年,出去以后临床不行,因为干的少。

此外,中国的住院医师到一定年限还在原单位待着,人才不流动。而在美国,医生可能是在哈佛接受的训练,却在一个有客户来源的小地方工作。美国的培训体系已经确保医生出来执业的时候,是均质的,这样,病人在身边就能找到一个很好的医生。对老百姓来说,就意味着不用跑北上广看医生。这是我的梦想。

今年我写了一篇对比中美医疗差距的文章,在医疗圈流传挺广,但真说起改革,很多人认为我在痴心妄想。


宋冬雷:病人少了80%

口述:宋冬雷(上海德济医院院长,著名神经外科专家)

编者按:中国的神经外科,素有“北天坛,南华山”之称,离开“南华山”这座大庙,、宋冬雷经历了病人猛跌80%的落差。他注册微博,开设微信公众号,学习“去大庙”后的个人品牌营销。作为一个院长,他也更有机会推动龚晓明希望的培训体系改革。


病人少了80%

国病人跟外国病人不一样,认庙不认和尚,换了一个庙,病人不见得还认和尚。

在华山医院时我很忙,负责大的肿瘤,门诊看的不多,每个礼拜大概五六十个病人,真正上台的手术十来个。我手下团队很厉害,一年要做1700台手术。离开公立医院后,我的病人量跌了80%。目前,一个礼拜接待的病人大概十五六个,手术量大概三台。

这个困难我事先有预估。我还是有点信心,因为我有技术。我会的东西比较多,肿瘤看得很好,脑血管病开刀很好,脑血管微创介入治疗也很好。这几块同时达到国内顶尖水平的医生不多。即使我这里的病人少,外面会诊还非常多,病人基础很广泛,所以短期内我可以保持技术水平不滑坡。而且我的学生很多,有很多医生知道我,不会出现换一家医院就不被承认的情况。

过去我的病人有两类,一类是直接到华山医院找到我,另一类是通过外面的医生。现在病人可以直接找到我,微博、微信都是手段。我要做自己的品牌宣传,这是身份变迁带来的必然。也有人说我高调,没办法,出来的医生必须要做这个事情,你必须要让社会、老百姓很直接地感受到你,知道你。

离开华山医院这么好的品牌,到一个没有名气的地方重建自己的品牌,这是一个大大的跌落。我需要重新再上来,这更考验我的能力、水平。以前是依托医院品牌生存,现在要依托市场生存,要把在业内的影响力转化为市场上的影响力。我们这些自由执业的医生必须要过这一关,要有一个断奶期,自己找到奶喝。

想想也不可怕,慢慢做就是。品牌是逐渐树立起来的,华山医院的品牌也是一点点积累的。现在的优势在于,网络资讯发达了,品牌的塑造时间大大缩短,我还能干20年,30年,还有机会把品牌树起来。要是像过去一样,我就没有机会,就不出来了。

公私差别

在华山医院的时候,我对病人的态度还算蛮不错的,但出来后还是感到了体制内外服务理念的差异。那时“朝南坐”,对病人好不好,是我个人意愿,高兴就对你好一点,不高兴就对你不好一点。但现在,从很多细节上都在提升病人的就医体验。

比如门诊,我们通过客服系统和医疗助理系统,推广预约制。12点钟看病的不用8点钟来,减少等待时间。这个系统并不难,公立医院也可以做,但它太忙,病人太多,而且也没驱动力。公立医院的领导是行政制,对上负责。

以前我看门诊很简单,5分钟一个。病人很多,时间不能太长。我在这儿,可以给病人20分钟,讲到病人理解为止。医患矛盾很大问题在于沟通,病人满意了,很大一部分矛盾就解决了。如果病人有事找不到人,可能就火了,就像航班延误没解释一样。要是有人来安慰你,给你送食物和水,反复解释、道歉,火气就会小一点。

我们在医生跟病人之间架了一道桥。我做医生很忙,做院长也很忙,花在病人上的时间有限。但病人有问题找我,可以通过服务人员来解决。过去我在公立医院接电话很快,因为很忙,三两句就打断对方,不让说了。现在我要么不接,比如可能刚好在手术、开会、思考,或累得不想讲话,接了就会尽量把事情讲清楚。我还编了一部分短信,引导他们到我的助理那边,等我方便时再慢慢和病人讲清楚。

美国医生都有医疗服务人员帮忙,但中国的公立医院里没有。公立医院也反复教育医护人员要提高服务质量,要多微笑、耐心一点给病人解释,但做不到。而且服务不是说一个微笑,而是实实在在得从职能、流程、岗位上变革。没有配套的体系,做不到的。

医改难题:审批制和评价体系

出来后,我给自己三个定位:好医生,好院长,好合伙人。目前,“好医生”最成熟,“好院长”正在进行,“好合伙人”还在构思。

上海德济医院是一家营利性医院,未来服务有两块:基本医疗服务加特需服务,对不同需求的人提供不同的服务。一家民营医院,不能完全定位在医保上,除非享受政府补贴,否则运营不下去。我们为高端客户提供更好的服务,赚了钱,医院才可能运营。

目前,我们这里还没有医保资质,这是医院运营到现在最大的困难,也只能等待政策扶持。主管部门来过这里调研,认可我们是一家值得信赖的医院,但从认可到给你资质还有一个过程,我们只能反复呼吁能够尽快缩短。

中国行政体系是审批制,这个过程一般要好几年。但任何一家真正从零起步的民营医院一开始都是不完善的,发展也是一个完善的过程,这个时候需要输血。就像一个病人很虚弱时你不给他营养,等他已经恢复的时候你才给他,这个有点问题。

我不太清楚将来的改革方向,但我有一个设想,审批制度能不能改成另外一个制度。比如医院符合基本标准,就先给一个什么资质让医院做起来,但是严格监察,宽进严出,一发现违规,立刻吊销资质。

作为院长,我知道医院前期可能要亏损两三年,我们有心理准备。问题是如果亏损太厉害,背后的资本压力会很大。

现在,一些资本向我打探办民营医院的事情,我就跟他们讲,第一,前期投入要很大,之后准备5年输血期,医生培训、医保资质、病人口碑及医院品牌建立等都要有时间。投医院的人如果5年打算都没有,就不要做了。医院活下去后的3年内也别想太多利润,做这个事情前5年是送钱,后5年是公益,赚不了钱,但是有社会效益。10年以后你可能赚钱了,但不能挣大钱。如果想赚快钱、高利润,不要投医疗。

我经常出国,看到国外的医院服务很好,效率很高,医患矛盾也不尖锐。我们都向往这样的好,但做不起来,肯定有问题。我想我们做一些事情,去改变这个东西,或者推进它。

去年10月份左右,德济医院的管理者郭辉院长找我,希望我去做院长,也愿意我去那做试点改革。我们的想法比较一致,不走公立医院的老路子,也不走以往一些民营医院坑蒙拐骗的老路,而是建立一个比较新的发展模式,使我们的民营医院真正上一个台阶。这样我出来就很有意思了,既可以继续做好手术,救助病人,还可以做一个不同的医院出来。

一些理念已开始推行,比如预约制的门诊服务等。另一些也在尝试,比如学科建设上,神经外科等重点科室一定要有自己的核心人员,稳定的队伍。另一部分非重点的科室,可以对外开放给好的自由执业医生,为他们提供场所。前些日子,一个投资公司来找我,想在我们这里开设一个口腔整形外科。我说行,看看那个医生需要什么条件,我能不能提供,双方是否谈得拢。我自己不会找一个主任来建这个科室,也不会想到培养一个团队来做这个事情,因为这不是我的专业。

另一个是在医院内部加强对住院医师的培训。我们会学习美国住院医的培训制度,需要的话还可以送医生出国培训。目前我培养的人是为我所用,将来一定是为社会所用。

中国医疗体系有很多不足,很多改革的想法需要时间及公众慢慢接受。美国医生体系里,医生之间没有级别,没有主任、副主任、主治医生的差别,病人也无从知道你是什么级别,对医生的尊重认可是一样的,不分层次。我们人为地分成几个层次,造成了病人找正教授,不找副教授。如果你跟病人说我们这里只有医生,没有主任、教授,病人肯定不接受,医生也没法活。如果我们是统一的卡口,有统一的水平要求,病人就没参照了,觉得只要是医生都是一样的,就没必要非盯着这个医生看了。

所以医改的一个重大问题是要重建医生的评价体系,需要全社会的共识。光我一个人改,别人不承认。


张强:医生如何自由执业

口述:张强(上海沃德医疗中心首席血管外科专家)

编者注:自由执业后,张强希望打造一个团队,解决有意自由执业医生们的后顾之忧,让更多医生走上自由之路。


自由执业者的一天

今早的手术是个来自东北的小伙,静脉曲张很严重。他昨天飞来,明天飞走。通常这样的手术,在公立医院里需要住院五天左右,而在这里,只有三小时。我们在麻醉、手术流程、技巧等方面都跟公立医院不一样。

技术,是我得以执业的资本之一。私立医院以前强调服务好,环境好,现在慢慢过渡到了技术高端。我们这里只接受国际商业保险和高端商业保险,没有基本医保,来这里的有些病人是自费的,价格看起来比公立医院贵,但他购买的是这种诊疗体验,高端技术加上服务、环境,愉悦感就很强了。

小伙子来之前,我们已经做过初步沟通,助理团队会辅助完成这些工作。这里实施的是预约制,来之前对病情充分了解,提高了效率,术后也可以及时沟通。

我的团队有五个人,他们的五险一金都是由我支付的。我和医院是合作关系,不是医院的雇员,我是一个自由执业者。以前我在公立医院是一个人,现在养了五个人,日子过的还比较轻松,这是我的价值的体现。

下一步,我会在北京执业,采用同样的方式和北京的医院合作,建立静脉血栓诊疗中心。我希望我建立的血管科有两三个疾病诊治在全国排第一位。

我出来自由执业,发现很多问题和困难,将来其他医生出来时一定也会经历。我的这些经验教训,停留在我个人身上是很浪费的,放在团队里,则可以为所有的人服务,他们就不用走弯路。

给医生当经纪人

今天下午,我拿了一个营业执照,“上海一申医院投资管理事务所”。这是一个医生集团。在全世界大部分国家,医生都是独立人,可以单独开诊所、合伙办医疗机构以及签约医生集团。但在中国,公立医院是主导,医生不独立。

你可以把医生集团想象成歌手的经纪公司,医生跟集团签约,集团跟医院签约。这样,医生专注于技术及病人,医生集团负责行政、财务管理、购买保险、法律支持,节省医生的时间精力。

在中国做这种机构,有什么意义呢?很多体制内的医生想成为自由执业者,但是他不敢,因为有很多顾虑。他想拥有自己的一个好的诊所,就像我这里,同时还希望到公立医院里进行科研和教学。这个想法在国外行得通,医生可以私人开诊所,喜欢教学还可以到医学院上课、做科研,主要收入来自于诊所执业,当教授钱少但有成就感。但在中国,还很难。

中国医生最普遍的顾虑是出来后没有病源,收入不能稳定。我遇见过一个教授,在所属医院里时病人人山人海,被请到另一家机构坐诊,一个病人都没有。这种落差医生能不能承受?出了医疗事故,法律问题怎么解决?此外,怎么评估自己的身价,应该去哪些医院,这些信息都是不对称的。很多医生出来后,甚至不知道外面有哪些平台,比如上海有多少家私立医院,哪些私立医院欢迎他们。

我出来的目的是做团队。将来自由执业应该是有团队的。一些医生没摸着头脑就出来,失败了。私立医院跟公立完全是两个世界,评估标准不是医生的职称,而是医生的服务能力。如果是外资机构,还牵涉到保险,跟普通医保不一样。如何跟外国病人打交道,这些也都要训练。

所以中国更需要医生团队,来帮助这些有想法的医生解决后顾之忧,这样更多的人就有机会迈出自由执业的那一步。医改的主体是医生,没有医生,医疗改革再怎么弄都很难。上海未来5年内要推出近20家高端私立医院,其中10多家规模都挺大。这些医院一旦造起来,没医生怎么办?医生集团就是一个人才桥梁,可以集体跟医院签约。相较于再一个个去公立医院挖角,医院当然也更欢迎签约。

现在的民营医院与上一代民营医院不一样。现在以高端技术作为主导,紧盯那些高端的医生。以前民营医院招的是退休的医生,便宜的医生,甚至是卫生院的医生,现在挖的是公立医院的精英。早几年前,私立医院主要是妇儿、整形等,现在尖端的脑科都私立了。过去我这种专业也被认为不可能自由执业,现在我不仅在上海执业,还去北京执业。和睦家具备了我需要的所有设备,而且比公立医院都先进。现在很多资本跟着医生走。

自由执业这种合作模式,对于医疗机构来说,成本也最小。如果是雇员制,养一些年薪百万的医生,负担很重,市场好坏也难以预知。

这个经纪公司是跟外国医生一起办的,但在中国没有办法注册成医生集团,所以我就走偏门,取了一个谐音。名称不要紧,先把事情干起来。

人家称自由执业是下海,我认为是上岸,这个岸才是我们的本色。在这条路的探索初期,我的每一步都可能受到关注,也可能遭遇各种质疑。如果都实现了,其他医生的信心就有了。如果一个上海的医生都可以到北京执业,难道北京的医生就不可以吗?他们的困难比我的困难小多了。

在体制里,我已是既得利益者。我当了10年的主任,可再当10年主任也没区别,没突破了。用自己的力量推动一把,我是最有条件做这些事情的。我在外面体验这个东西,知道区别在哪里,知道怎么样在这场竞争当中,至少在我这个领域,能够压倒公立医院。

再不做我就老了,老了就不想做了,人就是这样。我们以前有些医生是很有激情的,现在年纪一到,就差不多没感觉,没冲劲了。


好大夫:个人品牌有助于自由执业

口述:王航(“好大夫”网创始人)

编者按:龚晓明和张强出走后的一件重要事情是与“好大夫”签约。这家网站已经成为医生与患者院外沟通的一个重要渠道。

“好大夫”刚创业的时候,我们曾把它总结为一句话,“医生就是做个人品牌”。

今年微博里有一些很火的医生,虽然他们大多不是所在领域里最顶级的专家,但是个人形象多方面的展现帮助他们完成了个人品牌的塑造。学术是个人品牌的一部分,还有其他,比如愿意跟公众打交道,善于维护他的患者圈。综合能力比较强的,通常个人品牌能够胜出,它的长期积累,会给医生带来非常高的回报。

几年前,上海新华医院的一个教授退休。那些天,我们的客服电话响个不停,因为病人们想知道这个教授去哪了。在我看来,医生个人品牌就在这一刻显现了。医生去哪,病人就跟着他走。

以张强医生为例,他个人品牌很强,沟通技巧很好,非常关注患者。他经历了几次职业变动,换过几家医院,这些变化让他更加在意个人品牌的积累,很多患者也都追随他而去。从商业角度,他是有客户的。

对于沃德来说,它需要在这个领域开拓。张强的加盟,有了这个科室,如果没有张强这个人,沃德可能也不会做这件事。双方是一种合作关系,沃德给张强准备执业环境,张强则带来客户。张强加入沃德后,他在“好大夫”上的口碑积累也随之转移到沃德,沃德这一科室的影响力也因此提升。

前一段时间的一个医生沙龙,好几个私立医院院长都来了。他们对医生说来我这儿吧,我们给你平台,年薪多少,带薪假期多少,科研经费多少。善于经营个人品牌的医生,一定会带走大批病人。

以前在公立医院,也曾发生过这种情况,最著名的例子是安贞医院把阜外医院的两个团队给挖了过来,当年在这两个领域,安贞的手术量一下子就超过了阜外。

在互联网上积累医生个人品牌并不难,这个领域还处于早期,能够真正站在患者角度提供服务,并且擅长跟患者沟通的医生还比较少。如果一个医生可以认认真真跟患者互动三个月,就会初步奠定基础,得到一定追捧。

医生这个群体具备独立执业的特性,中国也正在引入一些国外观念,鼓励医生多点执业,这个潮流是不可阻挡的。但从现在来看,形势并不乐观。首先这个人群非常少,一个是个人品牌问题,一个是可以变换的医疗机构不多。对于医生来说,当下独立创业还很难。

和睦家、沃德等医院在给这些医生提供一个医疗实体平台,“好大夫”则开始探索提供一个院外服务平台,让好的医生得到好的回报。

i黑马小调查:
1、 你(医生)希望自由执业吗?A:希望、B:不希望
2、 你(医生)离开公立医院的最大顾虑(可多选):A:病源  B:学术  C:职称  D:其它
3、 你(读者)信和尚还是信庙?医生去了小医院,你还相信这个医生吗?
A:信医生   B:信医院  C:其它——


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