漫漫医疗控费路
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漫漫医疗控费路

“新医改”启动至今已有7年,居民看病贵问题,对于城镇居民来说没有任何缓解,对于农村居民来说更是负担加重。医疗费用如何控制?需要同时从需方和供方两个角度来进行控制。

|曹健

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据《中国卫生和计划生育统计年鉴(2015)》显示,城镇居民在“新医改”启动的次年,医疗保健支出占消费性支出为6.5%,在随后的几年中虽有下降,但至2014年这一数据又回升至6.5%,并未出现任何变化;而农村居民的医疗保健支出占消费性支出在2010为7.4%,在接下来的年份中一路上涨,到2014年这一数据飙升至9%,农村居民的就医负担愈来愈重(表一)。2000年至今,城镇居民的人均医疗保健支出增长了310%,而农村居民的人均医疗保健支出则是增长了761%。

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日益增长的医疗费用——以药品费、检查化验费为甚

国家卫计委等5部委在2015年下发的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》中这样指出:城市公立医院医疗费用总量增幅较快,药品收入占比较大,大型医用设备检查治疗和医用耗材的收入占比增加较快,不合理就医等导致的医疗服务总量增加较快等。

医疗费用的构成包括:挂号费、药品费、检查化验费、治疗费、卫生材料费、手术费、床位费、护理费等。多年来,医疗费用持续不断增长,尤以药品费、检查化验费为甚。

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以地级市属综合医院为例,从2000年至2014年住院患者次均药费和检查费分别增长了16.2%和45.5%(表2);门诊患者的次均药费和检查费分别增长了21.5%和35.6%(表3)。通过数据可以看出,医院在控制药品费用的同时,检查费却开始快速增加。

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医疗费用的不断增长有其外部的必然性,但是也有着内部的不合理性,究其原因在于:

(l)经济发展唯GDP论,导致政府忽视对医疗卫生发展的投入,并改变了医疗服务的福利性质;

(2)财政对医疗卫生服务筹资职能逐步弱化,要求医疗机构资金自筹、自收自支,迫使医疗卫生机构必须通过服务收费增加收入;

(3)物价部门严守医疗服务低收费政策,改革前的降价和改革后限价,导致收费标准扭曲,以药养医、多做检查等,成为医疗机构缓解自身困境的被动策略和唯一策略;

(4)卫生部门亦步亦趋,拓展医疗机构的服务收费补偿渠道;

(5)医疗机构顺应宏观政策,摸索形成了一整套“通过服务收费多收一点”的具体途径和方法;

(6)医药用品业无序混乱,形成“高价医药产品利于销售,医药行业投资少、见效快、获利高,百业经营医药品”等三大畸形景观,为看病贵等问题推波助澜;

(7)医疗保险体系不健全,呈现高覆盖低结付、城乡保额差距大、为了收支平衡支付导致控费方式僵硬、部分省市出现医保结余赤字等问题,这些问题共同导致医疗费用的断增长及居民负担加重。

医疗费用如何控制——从需方和供方两个角度入手

需方控制主要是费用分担,也就是说增加患者的自付费用或减少费用报销比例,以此增加需方的费用意识和需方弹性,减少道德损害,限制趋高就医和消除不必要的需求。对此,可以通过设定起付线、限额和最高额保险等方式对需方进行控制

而关于对医疗保险遭受需方道德风险问题,国外研究者认为最优的医疗保健政策应该建立一种由患者和国家共同付费,以及设立保险免赔或保险起付标准的新机制,病人应该根据其可能产生的道德风险程度而承担一定的费用。这是需求方控制道德风险、控制医疗费用思想的起源。

此外,还可以通过药品费用共付和保险药品参考定价的方式来进行需方控制,其实质是提升消费者的费用意识来间接影响药品生产者的定价行为。从另一个角度来说,也就是从防止道德风险和逆选择的角度强调在制度内化解费用控制的难题。在实践中,政府大多采取强化参保人员个人费用节约意识、控制医疗机构的费用支出和规范药品价格管理等办法来进行医疗费用控制。

即便是做了上述诸多努力,从需方控制医疗费用上涨的效果仍有局限性,这也促使医疗费用控制措施的发展逐步从侧重需方转向侧重供方控制,从数量控制转向结构控制、从限制性控制转向引导性控制、从控制与被控制的关系向协同控制的关系发展。

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对于医疗费用的供方控制,部分国家对医院实施预付制、通过紧缩预算或弹性预算促使其缩短平均住院天数和提高病床使用率、以及疾病诊断相关分组(DRGs)和药品福利管理(PBM)等的尝试。

其中,以DRGs为基准的预付制改革,在20世纪80年代对美国医疗保险的住院费用起到明显的抑制作用。在对医生的控制、政府缩减卫生机构、对医院实行预算控制的同时,对现有的卫生人力亦进行了控制,并改革对医生的补偿机制,加强对医生行为的监督。

除了主要的控制患者的医疗费用和医院预算控制外,许多国家控制公立医院的贵重医疗仪器设备发展计划,通过定额管理进行技术评估而合理配置。更多国家则是利用医疗监督,如英国等国家制定了药品规范,同时制定了医疗行为规范,限制诊所的医生过度医疗行为或过度处方,对于违反者进行不同程度的制裁。特别是美国的管理式医疗,把费用控制和各方利益结合起来,为控制医疗费用提供了一个新的模式。

控费之路怎么走—— 通过医保支付手段的变革来引导医疗机构主动控制医疗行为的合理性

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2015年11月,由国家卫计委牵头,联合国家发改委、财政部、人社部和国家中医药管理局共同制定的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》中,针对医疗费用控制提出了规范医务人员诊疗行为等八大措施和21项检测指标,其规定可谓详尽周备。但是,此项意见并未能充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。

从目前实际情况来看,虽然医保支付已占据医院收入的将近 60%(2013年),但医疗控费的各种做法仍是以医疗机构为主导,医保部门为辅。医保部门的控费改革方案最初从医保支付方式改革开始,即从后付制开始逐步探索按人头付费、按病种付费、总额付费等方式。目前从各地的实践来看,大多以总额预付制为总体,其他付费方式为补充。医保机构单方面的粗放式的支付方式改革在和服务提供方——医疗机构的博弈中,并没有根本性的解决问题,无法同时做到控费和提质。因此,医保支付方式改革陷入困境。

在这种的情况下,人社部于2013年发文《关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知》(人社信息函[2013]26号),希望通过信息技术手段进行管控医保基金的支出。人社部希望通过对医疗机构嵌入式的监控软件,实现对医保支付的实时监控,促进诊疗合理化,提高基金使用效率。

此外,随着医保控费模式不断的演进和角色的转型,对于医疗费用的控制,保险机构正在从被动报销方向支付方转变,逐步升级为通过自身的议价能力来影响各医疗机构的合理医疗与合理用药行为。

总而言之,合理的医疗行为应主要通过医保支付手段的变革来引导医疗机构去主动控制医疗行为的合理性。而合理用药行为则包括两个方面,一是利用信息化手段对医师处方进行督导和监控——即智能化审核;二是建立和完善执业药师给付制度。

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